“Un cáncer de mama extirpado tiene cada vez menos posibilidades de resurgir”

 

De ser una palabra apenas pronunciada en un susurro, el cáncer ha pasado a convertirse en una enfermedad cada vez más acosada por el avance médico, que ha terminado convirtiendo algunas de sus manifestaciones en una dolencia crónica más. Interesados en el creciente índice de curaciones totales en ciertos tipos de cáncer de mama, hemos conocido a una de las científicas que, en este país, tratan con él de tú a tú todos los días. 


Dra. Elena Filipovich, Médico adjunto en la Unidad de Oncología del Complejo Asistencial de Ávila.

Dra. Elena Filipovich, Médico adjunto en la Unidad de Oncología del Complejo Asistencial de Ávila.

–(Adelantos) ¿Hemos llegado ya al 90% en la curación del cáncer de mama?

–No sé cuál es exactamente el porcentaje de curación, aunque, revisando datos publicados, sí se acercan a esa cifra. Sé que quizá para un público general, como dato aislado, es importante, pero cuando tienes el paciente delante de la consulta, los porcentajes son devastadores, porque pueden estar en ese tanto por ciento pequeño que no va bien, y muchas veces lo desconocemos de entrada. Lo que sí te puedo afirmar es que el porcentaje de pacientes que se diagnostican en estadios iniciales (y, por tanto, con mayores posibilidades de curación) está aumentando exponencialmente, así como que están disminuyendo los diagnósticos de cáncer de mama avanzado de entrada. Y, con los tratamientos adyuvantes actuales,se ha reducido también en algunos casos hasta >50% el riesgo de que vuelva a presentarse la enfermedad (lo que llamamos recidiva), ya sea local (en la misma mama operada) o a distancia.

–(Elena Filipovich)¿Cómo hemos llegado a ese porcentaje?

–Fundamentalmente, por los diagnósticos en estadios más iniciales de la enfermedad y los tratamientos más eficaces. ¿Por qué se diagnostica antes?: mayor concienciación de la población femenina y de todos los estamentos médicos, menos vergüenza a la hora de consultar al médico, y rapidez en los circuitos diagnósticos; y, por supuesto, los programas de screening (detección precoz).

–¿De qué depende elevarlo aún más?

–Todavía existe un pequeño porcentaje de población femenina que tiene reparos a la hora de acudir al médico por primera vez desde que se nota un bulto en la mama, lo que retrasa el diagnóstico y empeora el pronóstico. Los circuitos diagnósticos están bien definidos en la mayoría de los hospitales pero existe también un rango de mejora en aquellos en los que no está instaurado y existen retrasos en los procedimientos diagnósticos y la toma de decisiones terapéuticas. Finalmente, se están explorando continuamente distintas opciones de tratamiento, algunas de las cuales, en un futuro seguramente no muy lejano verá la luz, se añadirá al arsenal terapéutico ya disponible y prolongará todavía más la supervivencia del cáncer de mama.

“La ‘terapia biológica’ ha hecho que las pacientes con cáncer de mama Her2 positivo tengan una supervivencia mayor, a pesar de su peor diagnóstico inicial”

Dama-leyendo–¿Por qué algunos cánceres de mama son más benignos que otros?

–Porque existen muchos factores pronósticos del cáncer de mama todavía no identificados que hacen que incluso en el mismo estadio de la enfermedad (I-IV) algunos tumores se comporten de una manera más agresiva, y otros, menos. Afortunadamente, ya existen algunos descritos que nos permiten clasificar al cáncer de mama inicial en diferentes grupos de riesgo, por ejemplo: la presencia o no de receptores hormonales (de estrógeno y progesterona) en la célula tumoral, la tasa de crecimiento celular y la presencia o no de sobreexpresión de Her2 aportan hoy en día los principales datos referentes al riesgo. Esta clasificación comporta diferentes enfoques terapéuticos, ya sea en estadios iniciales o en las presentaciones más avanzadas. Por ejemplo, un cáncer de mama Her2 positivo y RH negativo se clasifican en el subgrupo Her2 positivas. ¿Qué significa Her2 positiva? En los años 80 se identificó una proteína que se encuentra en la superficie de la membrana celular (Her2) producida por un gen, llamado CerbB2, que se encontraba elevado en el 20% de algunas de las células tumorales (lo que se denomina “sobreexpresión”, ya sea el gen o en la proteína). Esta proteína se relacionó con una evolución más agresiva de la enfermedad, pero también dio origen a lo que se denominó diana terapéutica y “terapia biológica”: tratamiento dirigido con fármacos diseñados para bloquear de forma específica una molécula, en este caso Her2, lo que conlleva una mayor respuesta con menos efectos secundarios. Esto ha hecho que las pacientes con cáncer de mama Her2 positivo tengan una supervivencia mayor, a pesar de su peor pronóstico inicial.

–¿Sacaremos un fármaco antitumoral de los cannabinoides? En Norteamérica ya hay medicamentos basados en ellos…

–Hasta donde mi conocimiento alcanza, se desarrollaron medicamentos basados en cannabinoides para controlar la toxicidad digestiva en forma de náuseas y vómitos, pero no se ha generalizado porque tenían unos efectos secundarios que superaban los beneficios. Y no conozco ninguna línea de investigación que utilice de base este principio para desarrollar fármacos antitumorales.

–Los futuros medicamentos biológicos contra el cáncer, ¿tendrán menos toxicidad?

–Este aspecto es uno de los más importantes de este tipo de medicamentos: que es un tratamiento más específico, ya que va dirigido contra una molécula específica, que está en mayor cantidad en las células tumorales respecto a las células que están en los tejidos habituales, y por esa razón se presupone una eficacia mayor con una menor toxicidad, como se ha demostrado en muchos tratamientos que ya están disponibles para distintas neoplasias malignas. En ellas, se ha identificado la molécula “alterada”, que se supone la principal responsable del crecimiento desordenado que da lugar al cáncer. El tratamiento con un medicamento diseñado de forma específica para bloquear esa molécula está dando tasas de respuesta del 60-80%, en muchos casos acompañados de un aumento de supervivencia.

–¿Qué son ‘trastuzumab’ y ‘pertuzumab’? ¿Trabajarán mejor juntos?

–Fármacos diseñados para bloquear una diana terapéutica, en este caso, la parte extracelular de un receptor de membrana, el llamado Her2. Los dos bloquean esta molécula, pero en diferentes sitios, y se ha comprobado que se complementan, sumando eficacia sin aumentar la toxicidad. Los ensayos realizados hasta ahora demuestran mejores resultados cuando se combinan, pero todavía son escasos porque Pertuzumab es un fármaco reciente, por lo que todavía existen algunos interrogantes de su uso que, a buen seguro, los sucesivos ensayos nos irán descubriendo (p.e., si a la progresión tras el tratamiento con ambos fármacos deben mantenerse ambos y cambiar el tipo de QT o no)

“Hoy en día, los tratamientos que se utilizan en los países más desarrollados se utilizan en nuestro país también”

–¿Hasta qué punto es personalizable un tratamiento de cáncer de mama, hoy por hoy?

–Actualmente, la única diana terapéutica que se está utilizando es Her2, para la que existen tres fármacos: Trastuzumab, indicado en el tratamiento del cáncer de mama previo a la cirugía (quimioterapia neoadyuvante), tras la cirugía para disminuir el riesgo de recidiva, es decir, de que vuelva a reproducirse el tumor (lo que se llama quimioterapia adyuvante) y cuando el cáncer está avanzado o es metastásico (quimioterapia paliativa); Pertuzumab, indicado junto a Trastuzumab y quimioterapia en el tratamiento del cáncer avanzado o metastásico, y Lapatinib, indicado también en el cáncer de mama avanzado. Estos 2 últimos fármacos también se han experimentado en el tratamiento neoadyuvante del cáncer de mama, en diferentes fases evolutivas de ensayos clínicos. Estos tres fármacos sólo se usan en el cáncer de mama que sobreexpresa Her2, que es donde se consigue una mejoría de los resultados. En el resto, sólo aportarían un aumento de toxicidad sin ningún beneficio. Existe otro fármaco dirigido contra una diana específica que está siendo revisado en la actualidad por los resultados controvertidos que aportan en eficacia al cáncer de mama avanzado Her2 negativo en los ensayos clínicos siguientes a su aprobación en EEUU. Se trata de un fármaco antiangiogénico dirigido contra el factor de crecimiento vasculo-endotelial A (VEGF-A). Este factor es uno de los responsables del aumento de vascularización del tumor para facilitar su crecimiento. Hoy en día no se usa con la frecuencia de antaño.

damas-charlando–¿Existen terapias alternativas en otros países, que aquí aún no hemos probado?

–En este punto, hay que aclarar que las nuevas alternativas se prueban en lo que conocemos como ensayos clínicos, muchos de los cuales son internacionales. Si el hospital donde pertenece el paciente participa en ese ensayo, el paciente podrá ser incluido si cumple unos criterios clínicos y del tumor específico y así tendrá acceso a ese fármaco nuevo que está en estudio. Si no, no; pero ese fármaco no se pondrá en circulación hasta que no se hayan comprobado datos de eficacia y seguridad. Una vez que ese fármaco que ha sido ensayado se aprueba para un tipo tumoral concreto en una estadificación concreta (para tratamiento neoadyuvante, adyuvante o paliativo) tiene que pasar por diferentes organismos reguladores, europeos y nacionales, donde se define el posicionamiento terapéutico y el precio antes de entrar en el mercado. En todas estas negociaciones es donde se puede tardar en acceder al fármaco, pero para eso se han desarrollado (no en todos los casos) unos programas llamados de “acceso temprano” donde se puede administrar el fármaco de acuerdo a unos criterios determinados por el ensayo que dio lugar a la indicación del mismo. Por tanto, se puede afirmar casi con total seguridad que hoy en día los tratamientos que se utilizan en los países más desarrollados se están utilizando en nuestro país también.

–Actualmente, se considera que el cáncer es una enfermedad de origen fundamentalmente genético. Ahora, Mina Bissell, especialista en cáncer de mama del Lawrence Berkeley National Laboratory, afirma que la mitad de los factores necesarios para el desarrollo de un tumor no son genéticos: se encuentran fuera del ADN y de la célula misma, en algo que llamaríamos “ambiente celular”. ¿Qué cambiaría, en ese caso?

–Este es un aspecto muy interesante que también se está desarrollando: el ambiente extracelular. Se basa en las interacciones de la célula tumoral con su entorno (el resto de las células tumorales, las células del tejido normal, el tejido conectivo, los vasos sanguíneos, las células inmunes…) Aquí también se describen moléculas nuevas que pueden abrir vías de acceso de los fármacos a tejidos tumorales abigarrados donde tradicionalmente uno de los principales problemas que tienen los medicamentos es que no llegan a donde tienen que llegar para ejercer su efecto (mecanismo de defensa del tumor). De hecho existe un fármaco antitumoral que está desarrollado en base a este concepto y se supone que va a dar más juego en un futuro a un plazo intermedio.

“Ahora tenemos nuevas moléculas con las que atacar la célula tumoral”

–Algunas mujeres optan por amputarse los pechos por miedo al cáncer. ¿Qué piensa sobre ello?

–Bueno, supongo que esto es debido no al miedo al cáncer, sino a que existe un 5-10% de cánceres de mama que tienen un origen genético, ligado fundamentalmente los genes BRCA1 y 2, donde el riesgo de cáncer de mama está aumentado respecto a la población general, más concretamente un 65% para el BRCA1 y un 45% para el BRCA2. En los pacientes donde se detecta este gen, existe, dentro de las recomendaciones de manejo de la mama, la posibilidad de realizar una mastectomía bilateral con idea de reducir el riesgo de cáncer de mama a cero. Además, estos genes tienen un riesgo elevado de cáncer de ovario y en ocasiones hay que aconsejar también la realización de una ooforectomia bilateral (extirpación de ambos ovarios). Fuera de este contexto, no existe ninguna razón para la extirpación de ambas mamas.

–Por su experiencia, ¿qué relación sostienen las pacientes con su propio físico mientras dura la batalla?

–Aunque parece mentira, inicialmente lo del físico es lo de menos cuando se trata de salvar tu propia vida. Externamente, da la sensación de que todo está bien, ponen su mejor sonrisa, se ponen guapas (más, si cabe, que antes) y tiran para delante con inmenso coraje. Y son todo un gran ejemplo a seguir. Sin embargo, como todo el mundo sabe, la procesión va por dentro, y hacer frente a la pérdida de algo tan propio de tu identidad es muy duro, sobre todo en las relaciones personales. Porque esta enfermedad produce una importante mella en la seguridad con el que la paciente se relaciona con todo su entorno, “cómo se presenta ante el mundo” (a nivel emocional, personal, profesional y social). Por eso es muy importante todo el apoyo que puedan recibir no sólo durante el tratamiento, sino posteriormente.”

–¿Ha tratado algún paciente masculino con cáncer de mama? ¿Qué es diferente en ese caso?

–Si, también se dan casos, lógicamente con menor frecuencia, y quizá la mayor diferencia radica en que en ellos la cirugía no comporta un componente emocional tan importante. Hay que recalcar que el manejo terapéutico en ellos es el mismo que en las mujeres.

“En los hombres con cáncer de mama, el manejo terapéutico es el mismo que en las mujeres”

–Los recortes en Sanidad pública e investigación, ¿han afectado a su trabajo?

–No de forma evidente. Quizá en casos controvertidos se intenta hacer presión para no utilizar el fármaco más caro, pero nunca que suponga un compromiso ético por parte del médico en usar o dejar de utilizar un medicamento concreto. Los oncólogos estamos muy comprometidos por la ética profesional a ofrecer a un paciente el mejor tratamiento disponible para su caso y sus circunstancias personales, también siempre desde el respeto y la escucha activa al paciente.

–Suponemos que si lo supiéramos todo sobre el cáncer, ya estaría vencido. ¿Qué nos falta por saber?

–!Eso es lo que nos gustaría saber! El conocimiento más profundo de los mecanismos intracelulares y su interacción con el núcleo donde radica la maquinaria relacionada con el ADN, así como el ambiente celular donde esa célula tumoral se localiza e interactúa con el tejido normal y el sistema inmunológico, nos ha permitido empezar a desarrollar tratamientos más específicos y con menor toxicidad. Sin embargo, creo que esto no va a ser todavía suficiente para erradicarlo. Luego tendremos que meter todo esto en una coctelera para identificar los múltiples mecanismos responsables de cada uno de los cánceres para poder diseñar los diferentes fármacos necesarios para controlarlos. Algo así como los ingredientes necesarios para obtener una buena receta. Sin embargo, esto es una visión muy personal, y ójala estemos más cerca de vencer esta enfermedad de lo que en principio nos pueda parecer.

–¿Qué es lo más alentador que ha visto u oído últimamente en su trabajo?

–Sin lugar a dudas, el intenso trabajo que se está haciendo en el campo de investigación con nuevas moléculas que exploran diferentes maneras de atacar a la célula tumoral. Muchas de ellas se quedarán en el camino, pero periódicamente van saliendo adelante fármacos que cambian la evolución de diferentes tipos de cáncer, aumentan su supervivencia y mejoran su tolerancia, y van componiendo los hitos de la oncología.


Portada-Tan-alta-como-un-ciprésCÁNCER Y BELLEZA

El lector encuentra, nada más empezar el libro, una interesante coincidencia: en sus respectivos prólogos, la psicooncóloga Socorro Hernández, inspiradora de la idea y compiladora, y Lola López Contreras, periodista y colaboradora en la edición, hacen la misma curiosa observación: hablan de cómo muchas mujeres tocadas por el cáncer de mama se afrontan a sí mismas encontrando en el cuidado de su aspecto físico un ítem más sobre su disposición en el combate, y cómo termina aflorando en ellas una suerte de belleza física que antes quizá dormitaba entre rutinas e inseguridades. Nueve mujeres que han pasado, o pasan todavía, por la Unidad de Oncología del Hospital de Ávila escriben sobre sí mismas, sobre el dolor, la ayuda, el valor, el humor, el amor, la esperanza, y finalmente, la curación. Encabezado por una cita de Luz Casal, de la que procede el título (“Tan alta como un ciprés”) es un libro que habla, sobre todo, de belleza interior. Ad